县直各医疗卫生机构、各乡镇卫生院：

现将《2022年维西县家庭医生签约服务项目实施方案》印发给你们，请结合自身实际，认真做好贯彻落实。

附件：1.2022年维西县家庭医生签约服务项目实施方案

2.2022年维西县家庭医生签约服务项目明细

3.2022年维西县家庭医生签约服务考核标准

维西傈僳族自治县卫生健康局

2022年9月7日

维西傈僳族自治县卫生健康局          2022年9月7日印发

2022年维西县家庭医生签约服务项目实施方案

根据《云南省卫健委关于做好 2019 年家庭医生签约服 务工作的通知》、《云南省卫生健康委办公室关于进一步改进做实家庭医生签约服务工作的通知》、《迪庆州卫生健康委员会转发关于“云南省卫生健康委办公室关于进一步改进做实家庭医生签约服务工作”的通知》以及《迪庆州卫生健康委关于印发2022年全州基层卫生健康工作要点及任务措施的通知》（迪卫健发〔2022〕24号）等相关文件要求，为进一步做好维西县 2022年家庭医生签约服务工作，结合维西县实际情况，特制定本方案如下。

一、总体目标

在全县范围内全面推进以二级医疗机构为指导，以基层医疗卫生机构为平台，家庭医生团队为主体，城乡居民为中心的家庭医生签约服务，并与分级诊疗、医养结合试点相衔接，重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机

制等方面实现突破；优先覆盖老年人、慢性病、结核病 等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、脱贫人口及农村低收入人口（低保户、五保户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中患病人员等重点人群；调动基层卫生人员积极性，提升业务素质，竞相提供优质服务；基层卫生资源得到合理运用，群众从签约服务中得到实惠，对基层医疗机构的服务依从性得到改善；引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗的就医模式。

二、建立组织，加强领导

为完成好家庭医生签约服务项目工作指标，完善日常管 理，切实加强资金管理，成立维西县家庭医生签约服务项目 工作领导小组：

（一）领导小组

组  长：周云芳 县卫健局党委书记 局长

副组长：张永菊 县卫健局副局长

张键伟 县卫健局副局长

黄志宏 县医保局副局长

成  员：李丽华 县卫健局办公室

余绍雄 县卫健局规划发展与信息股

熊韶伍 县卫生健康局基层股

李林陈 人口监测与家庭发展股

杨  琴 健康产业发展股

余永珍 中藏医药管理股

李欣骏 保和镇卫生院院长

李红盛 永春乡卫生院院长

马志军 攀天阁乡卫生室院长

云绍花 塔城中心卫生院院长

赵卫平 白济汛中心卫生院院长

蜂亚红 康普乡卫生院院长

张  严 叶枝中心卫生院院长

游良磊 巴迪乡卫生院院长

张景弼 中路乡卫生院院长

李  靖 维登乡卫生院院长

（二）领导小组及其办公室职责

1.领导小组职责：领导小组负责领导、组织、协调、部署全县范围家庭医生签约服务各项工作，负责实施方案审定，明确各成员工作职责，解决家庭医生签约服务工作开展过程中存在的问题和困难，适时召开工作推进会议，动态掌握工作开展情况，按照工作完成情况组织县级专家组对家庭医生签约服务工作实施单位进行考核。

2办公室职责：领导小组下设办公室在卫健局基层卫生健康股，由熊韶伍任办公室主任，余绍雄、魏丽琴为办公室成员，负责家庭医生签约 服务日常工作事宜，具体负责文件、方案的起草，领导小组业务工作会议召开的通知，家庭医生签约服务考核，家庭医生签约服务经费的拨付兑现等工作。

三、基本原则

（一）坚持公益性质

家庭医生签约服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民的意识，始终坚持公益性质，主动为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务，增强人民群众获得感。

（二）坚持自愿签约

广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。

（三）坚持创新发展

以维护健康为中心，以创新模式为重点，在签约服务的

方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，突

出防治结合、中西医结合，提升服务内涵，增强群众主动签

约的意愿。

（四）坚持循序渐进

根据实际服务能力，优先覆盖脱贫人口及农村低收入人口（低保户、五保户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中患病重点人员。在此基础上，逐步总结完善，按照各自团队的服务能力。将签约服务逐步扩大，覆盖至每个家庭。

（五）坚持绩效考核

将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的

服务内容和质量，列入对签约服务机构、团队及个人的考核

内容，强化考核，兑现奖惩，调动家庭医生开展签约服务的

积极性。（考核细则详见附件 3）

四、签约服务工作内容

（一）签约服务对象：签约服务对象原则上为全体居民。2022年签约服务的重点对象为：

1.脱贫人口及农村低收入人口（低保户、五保户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中患病重点人员应签尽签，签约的4种慢性病：高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者的规范管理率达到90%以上（规范管理：签约、按季度提供履约服务）。做到签约一人、履约一人、做实一人。

2.按照各自团队的服务能力，在完成脱贫人口及农村低收入人口中患病人员应签尽签任务基础上，逐步扩大签约范围，逐步覆盖65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人、其他四类慢性病（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍）患者、计划生育特殊家庭、及其他有签约服务需求的居民等。做到签约一人、履约一人、做实一人。

（二）签约服务主体

现阶段家庭医生签约服务以基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，以及具备能力的乡镇卫生院医师和村卫生室注册的执业医师、执业助理医师或经卫生健康部门组织考核合格颁发《乡村医生执业证书》的乡村医生为主体。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、 中（藏）医医师等为家庭医生，在基层提供签约服务。鼓励引导二级以上公立医院和符合条件的非政府举办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，提高签约服务水平和覆

盖面，并享受同样的收费政策。随着全科医生人才队伍的发

展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

（三）签约服务方式

1.实行团队签约服务。家庭医生团队主要由家庭医生、

社区护士和公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，具

体人员数量由各乡（镇）、社区结合实际确定，原则上一个

签约团队成员不得少于三人。县人民医院应选派医师(含中医

类别医师)提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生

团队都有能够提供中（藏）医药服务的医师或乡村医生，有

条件的服务机构可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社

(义)工等加入团队。家庭医生团队负责人负责团队成员的任

务分配和管理。各乡镇卫生院要制定下发家庭医生团队的工

作方案、绩效考核方案、工作任务、流程、制度规范及成员

职责分工，并每季度开展绩效考核。其他临床医师、护理人

员等卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。

2.鼓励组合式签约。县级医疗卫生机构与基层医疗卫生

机构要加强对接，通过医院对口支援、医疗专家进社区、医

师多点执业等方式，建立相对稳定的双向转诊合作关系，建

立完善医疗卫生机构有效的双向转诊“绿色通道”和专门的

转诊服务窗口，县级医疗卫生机构逐年增加基层医疗卫生机

构预约转诊号源和床位。以乡镇卫生院为签约服务的平台，

由乡镇卫生院与村卫生室共同组建家庭医生服务团队提供 签约服务，按“1+l”组合模式，即：1个家庭医生服务团

队、1个县级指导团队，提供签约服务。村卫生室可视当地

服务半径、服务人口和乡村医生数量、乡村医生服务能力等

实际情况组建1个或若干个家庭医生服务团队。所属乡镇卫生院采取卫技人员划片包村的管理方式与村卫生室结成对子，负责对签约乡村医生进行业务指导，逐步将符合条件的 个体诊所纳入家庭医生服务团队，探索个体诊所开展签约服务。

3.要加强全县基层医疗卫生机构和全科医生队伍建设， 形成“一对一”定向服务关系，融全科医学与专科医学、健

康管理与医疗服务为一体，提升健康管理服务能力。在村医

（社区医生）缺乏资质和能力、村医（社区医生）数量少或

无村医（社区医生）执业的行政村（社区），签约服务由乡

镇卫生院全科医生管理团队承担。乡镇卫生院全科医生健康

管理团队开展签约服务的收入主要用于团队成员的劳务报 酬。

（四）签约服务内容

家庭医生签约服务内容由无偿服务项目和有偿服务项 目组成，实行打包服务。主要包括基本公共卫生服务、基本

医疗服务、个性化健康综合服务等三个方面内容，签约居民

根据自身需求自主选择。村医能完成的项目原则上由村医执

行；家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约

居民提供全程服务、对长期卧床及行动不便患者提供上门服

务、错时服务、预约服务、巡诊等多种形式的服务。各乡镇、

社区可根据实际情况增加、细化每个服务包的服务项目和内

容，丰富服务内涵，提高服务质量。

1.基本公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目 和规定的其他公共卫生服务，以“分类服务、按需服务”为

原则，为老人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人、计划生

育特殊家庭、特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡的贫

困人口等重点人群提供针对性的健康管理服务，引导签约的

慢性病人在家庭医生门诊进行慢性病健康管理，协助签约服

务对象开展健康自我管理。家庭医生及其团队对签约服务对

象中的特殊人群如老年人和慢性病人等根据需要提供增加 服务频次的非约定服务，应告知签约服务对象有关收费事项

后落实相关服务。

2.基本医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病 的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等服务；

如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的

病例，可经家庭医生团队协调，按分级诊疗程序，通过绿色

转诊通道优先转诊至州内二、三级医疗机构，并可优先预约

专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。转诊程序由县卫健

局协调基层医疗机构和二、三级医院共同商定。通过给予家

庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等

方式，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科

医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立

绿色转诊通道。

3.个性化健康综合服务

（1）针对签约服务对象多样化的健康状况和医疗服务 需求，特别是根据老人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人、

计划生育特殊家庭、特困供养人员、城乡低保对象、建档立

卡的贫困人口等重点人群医疗服务需求，综合考虑基层医疗

卫生服务机构服务能力、医疗保障基金和公共卫生服务补助

资金实际供给能力、居民个人支付能力等因素，制定不同类

型的个性化签约服务内容。以居民健康档案等信息为基础， 在乡镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居

民进行 1 次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、

危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性

化健康方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和预防

保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了

解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不

便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家

庭康复指导等服务。乡镇卫生院全科医生健康管理团队可以

开展家庭病床服务。

（2）个性化服务以知情、自愿、自费为原则设计不同类型的服务包，具体内容根据签约对象的服务需求、基层医

疗卫生服务机构的实际服务能力、居民的经济承受能力共同

确定。对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本

公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。对于签约的慢

性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据

病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。

（五）服务包设计

根据不同人群的需求，结合我县实际，设置无偿服务包 和有偿服务包，有偿服务包各乡镇、社区可根据签约对象的

服务需求、基层医疗卫生服务机构的实际服务能力等可设置

多个服务包，有偿服务包由无偿项目和收费项目组成。现阶

段我县主要开展无偿项目服务包，原则上，有偿服务包的收

费标准为物价正常诊疗收费标准的60%左右，各项签约项目

收费标准随公立医院服务价格的调整进行动态调整。

（六）协议签订

1.签约方式。必须是在双方自愿、公平和诚信的原则下签订。倡导以家庭为单位，与1个家庭医生团队签约。在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照自愿原则，在所属基层医疗卫生服务机构范围内自主选择家庭医生团队。每个居民同期只能选择1个服务团队。根据服务半径和服务人口,合理划分签约服务责任区域,参保人员自愿在所在地区的医保定点基层医疗卫生机构选择家庭医生团队,原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过1000人，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。鼓励和引导居民就近签约,也可跨区域签约,建立有序竞争机制。辖区内常住参保人员，凭身份证和医保卡或新农合证到所在辖区的基层医疗卫生机构或指定的地点办理签约服务手续。通过签订服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项。

2.签约周期。签约服务周期原则上为1年，签约时一次 性预收自付费用并开具或打印收费凭证（收据），所收资金

上交基层医疗机构管理。协议到期，签约服务对象可以续约、

终止或另选签约家庭医生。

3.签约文本。乡镇卫生院要使用县卫健局统一印制家庭

医生签约服务手册，规范服务内容及形式。明确签约服务具

体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规

定签约双方的权利与义务等；签约对象根据实际需求选择服

务包。协议一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构

各持一份。

4.明确责任。签约期内，如因家庭医生原因导致无法履 约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约；如

服务对象在年中不满意，可以在选定的村卫生室范围内调换

其他家庭医生续约；年终如不满意，可以在下一年度调换家

庭医生签约，也可以不再签约。对于未按签约服务协议书提

供相应服务或经考核不合格的家庭医生，扣发相应补助经费

并取消下一年签约资格；经整改考核合格后，方可继续开展

签约服务。在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、 不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质 量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良

后果，责任由服务对象自负。

五、签约服务经费保障

家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，按年拨付签

约服务费。签约服务费分别由医保基金、基本公共卫生服务

经费保障。

（一）一般人群：一般人群签约履约每人每年 24 元，分别为医保资金承担 12 元，基本公卫资金承担 12 元。

（二）特殊人群：农村低收入人口：低保户、五保户、突发严重困难户、边缘易致贫户、脱贫不稳定户每人每年24元+12元（以省州两级实际到位补助经费为准）， 分别为医保资金承担12元，基本公卫资金承担12元，省级州级贫困农村低收入人口家签补助经费12元（以实际到位资金拨付）。

（三）经费兑付要求：每年1月至3月作为签约续约时间段，完成签约续约工作后，要求4月底前固定所有签约数据，形成签约名册，由家签负责人梳理出经费拨付明细表上报单位财务，及时拨付应兑经费给家签团队，严禁出现拖欠团队签约补助情况。（基本公卫资金12元：在基本公卫预拨中扣减；省级州级签约补助12元：以实际拨付为准，资金到位后及时拨付；医保资金12元：资金到位后及时拨付）

六、工作要求

（一）2022年家庭医生签约服务工作严禁出现“重签约、 轻履约”、“重形式、轻服务”、“重数量、轻质量”的情 况，要求签约一人、履约服务一人、做实一人，不得出现为 盲目提高签约数量而不做履约的情况。同时，也不得出现为 求提高服务质量，而使签约数量同比较2022年出现断崖式的下滑，要求签约数量控制在较2021签约率要提高1-3个百分点的要求，按照各自实际服务能力，逐步扩大签约服务人群，逐步增加签约数量。

（二）注重服务细节，优化服务模式，提升服务质量：要求提升签约数量的同时，重点提升签约服务的 质量，针对不同的签约人群，做不同的服务及履约，如：高血压患者的服务记录：要求有体检服务的具体内容（测血压、 血糖、身高、体重等，涉及老年人要把所有体检项目写出来， 不能简单一句健康体检就代过），有季度随访的具体服务内 容，有村卫生室及乡镇卫生院的门诊服务具体内容（测血压、 治疗、用药等具体内容），有针对性的健康指导:如何饮食、 如何规范服药、如何定期测血压、健康运动减重等具体的指 导要写出来，出现血压不稳定的要予以转诊。

（三）加强业务培训，提高服务能力：加强服务团队工 作人员培训，特别是针对辖区内村医的业务培训着力提升家 庭医生数量和质量，改善医务人员的服务方式，利用规范的 诊疗活动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。 从而达到居民主动来签约，主动来接受服务，积极共同参与 到家庭医生签约服务中来。

（四）加强痕迹资料收集及报送：要求各乡镇卫生院加强日常工作痕迹资料的收集与报送，签约期间每个乡镇不少于5份签约简报、1份优秀案例报送至基层股，签约工作结束后，及时整理签约台账名册上报基层股，台账名册要求：1份总签约名册、1份贫困农村低收入人口签约名册、1份签约情况统计表。同时还要分别报送城乡居民签约名册、城镇职工签约名册以及统计表用于签约资金医保补助划拨。其余相关事项按照以基层股临时通知为准。