一、制定背景

家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的重要突破口，是推进全方位全周期健康服务的重要基础。为进一步提升家庭医生签约服务规范化管理水平，充分发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人”作用，继续做实做细家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，现根据省、州要求，结合我县实际，制定本实施方案。

二、起草过程

2022年9月7日维西县卫健局正式发文《2022年维西县家庭医生签约服务项目实施方案》。

三、工作目标

通过开展家庭医生签约服务工作，促使县、乡、村医务人员转变服务模式，强化居民健康管理和慢性病防控措施，提高城乡居民对基层医疗卫生机构和签约医生的信任度、依从性，增强居民自我健康管理意识，养成“有序就医、逐级转诊”习惯。提高医疗卫生资源整体利用效率，促进基层医疗卫生机构由单一的医疗服务向综合的健康管理转型，加快建立我县“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。脱贫人口及农村低收入人口（低保户、五保户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中患病重点人员应签尽签，签约的4种慢性病：高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者的规范管理率达到90%以上。

四、对象范围

脱贫人口及农村低收入人口（低保户、五保户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）中患病重点人员。逐步扩大签约范围，逐步覆盖65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人、其他四类慢性病（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍）患者、计划生育特殊家庭及其他有签约服务需求的居民等。做到签约一人、履约一人、做实一人。

服务主体：

现阶段家庭医生签约服务以基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，以及具备能力的乡镇卫生院医师和村卫生室注册的执业医师、执业助理医师或经卫生健康部门组织考核合格颁发《乡村医生执业证书》的乡村医生为主体。

五、重点内容

（一）签约内容

家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内，结合签约居民的健康需求，依法依约为签约对象提供基本医疗、公共卫生、健康管理和约定的个性化延伸服务。

1.脱贫人口、计划生育特扶对象、残疾人对象根据“应签尽签”原则进行签约，签约服务包根据需求普通人群中级包、签约65岁以上老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、肺结核、严重精神障碍患者服务包。

2.对全县的其他65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病患者）、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者签基本公共卫生服务包。

（二）签约方式。

乡镇卫生院要使用县卫健局统一印制家庭医生签约服务手册，规范服务内容及形式。明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等；签约对象根据实际需求选择服务包。协议一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份。

(三) 签约经费。

1、一般人群：一般人群签约履约每人每年 24 元，分别为医保资金承担 12 元，基本公卫资金承担 12 元。

2、特殊人群：农村低收入人口：低保户、五保户、突发严重困难户、边缘易致贫户、脱贫不稳定户每人每年24元+12元（以省州两级实际到位补助经费为准）， 分别为医保资金承担12元，基本公卫资金承担12元，省级州级贫困农村低收入人口家签补助经费12元（以实际到位资金拨付）。

（四）签约、履约时间节点和责任分工

签约：从本方案下发起，由各乡镇、村（社区）负责宣传动员，基层医疗卫生机构负责本辖区居民签约履约工作并做好数据汇总上报。

履约：自签约之日至12月31日，由基层医疗卫生机构家庭医生团队根据服务包内容，采取预约签约服务对象或入户进行服务，完整填写签约服务台账并及时录入系统。

六、下一步工作考虑

加强宣传，营造良好氛围。各乡镇、村（社区），各基层卫生医疗机构要通过新闻媒体、网络、微信、宣传栏、展板等形式开展宣传活动，重点宣传家庭医生签约工作给村、居民带来的方便和优惠，深入宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的必要性，引导群众合理使用医疗卫生资源，节约个人医疗费用。各基层医疗机构要在醒目位置安装服务团队公示牌或宣传栏，标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话等内容，做到公示牌深入村（社区）、联系卡深入家庭、家庭医生团队服务深入人心，让家庭医生签约服务活动家喻户晓。同时，要积极主动接受社会监督，及时客观回应舆论关切，营造良好的工作氛围。

七、关键词解释

双向转诊制度：简而言之就是"小病进社区，大病进医院"。是指对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。对于在本院不能得到更好医疗服务的患者转入上层医院。