维政办发〔2023〕65 号

维西傈僳族自治县人民政府办公室关于印发维西县创建省级慢性病综合防控示范区工作方案的通知

各乡（镇）人民政府，县直各委、办、局：

《维西县创建省级慢性病综合防控示范区工作方案》已于2023 年 5 月 15 日十八届县人民政府第 24 次常务会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

维西傈僳族自治县人民政府办公室

2023 年 5 月 23 日

维西县创建省级慢性病综合防控示范区工作方案

为推动全县慢性病综合防控工作深入开展，根据《云南省慢性病综合防控示范区建设实施方案》要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，突出新时代党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，加快推动以治病为中心转变为以人民健康为中心，促进全生命周期健康管理，为实现健康维西奠定基础。

二、基本原则

通过政府主导、部门协作、动员社会、全民参与，扎实开展健康教育和健康促进，干预控制影响人群健康的危险因素，倡导文明健康的生活方式，提倡早诊早治，开展疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病患者负担；建立完善慢性病防控长效机制，全面推动慢性病综合防控工作。

三、工作目标

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）广泛开展健康教育和健康促进活动，推广全民健康生活方式，建立长效运行机制，提高广大群众对慢性病危险因素知识的知晓率，逐步提升健康行为形成率。

（五）加强高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理率，进一步提升患者自我管理意识和技能。

（六）探索建立适合我县的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

四、主要指标

（一）知识知晓率。全县居民主要慢性病知识知晓率，高危人群标准知晓率，自我体重、腰围、血压，自我血糖水平知晓率到达 60%以上。

（二）健康行为形成率。18 岁以上人群吸烟率控制在 20%以下；人均每日食盐摄入量低于 5 克；经常参加锻炼的人口比例达到 40%以上。

（三）慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地

调查患病率或全国平均患病率的 60%；干预人群重点癌症早诊率

不低于 50%。

（四）慢性病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率

分别不低于 70%。

（五）慢性病控制率。管理患者血压、血糖控制率高于全省平

均水平 5%及以上。

五、工作内容

（一）健全慢性病综合防控政策体系

在县慢性病综合防控示范区创建工作领导小组的统一领导下，制定慢性病综合防控规划、实施方案并组织实施，建立政府主导、部门协作、社会参与的慢性病综合防控工作体系。建立联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。将慢性病预防控制工作纳入全县经济社会发展规划，慢性病相关指标纳入县对乡和县级有关部门的考核内容，建立多部门联合督导指导运行机制；各部门将控烟限酒、减盐控油、全民健身等慢性病危害因素干预、管理融入部门规章制度。在县疾病预防控制中心设立慢性病防控科室，配备 3 名以上专（兼）职工作人员，其他各级各类医疗卫生机构配备慢性病防控工作人员，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设慢病管理中心，县级各机关企事业单位设置慢性病防控联络员，各乡镇设置社区健康生活方式指导员，每年进行 1-2 次专项培训，提高全县慢性病综合防控水平和服务能力。

（二）积极构建全方位健康支持性环境

1.建设健康生活方式环境。开展健康社区（村）、健康单位、健康食堂、健康餐厅、健康酒店、健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康社团、健康超市等建设，其中，健康社区（村）占辖区社区（村）总数 30%以上，健康单位、食堂、学校、餐厅/酒店各不少于 5 个。

2.开展“人人知体重（腰围），人人测血压”活动。各级各类医疗机构设置固定宣传专栏，设立健康指标自助检测点，免费提供测身高、体重、腰围、血压等方便可及的测量活动，提供个体化健康指导，并逐步通过信息化手段，将检测结果纳入健康档案利用。

3.开展全民健身运动。按照 15 分钟健身圈要求，公共体育场地设施、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向居民开放，建立全民健身活动场所，普及公共体育设施。机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的集体性健康体育运动；实施青少年体育活动促进计划，中小学生在校每天体育活动时间不少于 1 小时；引导居民积极参加健身活动，推广普及全民健身运动，提高经常参加体育锻炼人口比例，增强全民身体素质。

4.开展全民控烟行动。大力开展控烟宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。以无烟党政机关、无烟医疗机构、无烟学校创建为抓手，推动公共场所、工作场所、公共交通工具全面控烟，设置禁止吸烟警语和标识，各医疗机构开展简短戒烟服务培训并提供相关咨询服务，提高戒烟干预能力，降低人群吸烟率。

（三）广泛开展全民健康生活方式推广行动

1.开展专题宣传。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理膳食、促进健身活动、

健康素养知识和技能等慢性病防治重点内容，开展健康教育和健康促进活动，在县电视台开设慢性病健康教育宣传专栏，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于 4 次。

2.开展“人人知慢性病综合防控示范区创建”活动，县疾控中心每年要为乡镇卫生院提供健康教育资料模板和信息，满足辖区慢性病防控的基本需求，做到人人都至少有一份慢性病防控宣

传相关资料。

3.开展“三减三健”专项行动。各乡镇、县级各部门设置健康生活方式指导员，定期开展“三减三健”相关知识培训，积极

开展健康生活方式进家庭、进社区、进单位、进学校、进医院活

动，推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶、健康腰围

尺），普及慢性病防控知识。各乡镇卫生院以村（社区）为单位

对重点人群开展低盐低油低糖膳食、运动健康等慢性病防控知识

讲座和咨询服务，向辖区内居民家庭提供慢性病宣传材料不少于

2 种。实施健康口腔、健康骨骼、健康体重行动，强化儿童口腔

保健，实施适龄儿童窝沟封闭，有效降低 12 岁儿童龋齿患病率；

将骨密度检测逐步纳入常规体检范畴，提高 50 岁以上人群骨密度

检测率。

（四）广泛开展健康教育与健康促进

1.广泛开展社会宣传。充分利用维西电视台及等媒体定期发

布传播慢性病防治和健康素养知识和技能，广泛开展慢性病防治

和健康教育；围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血

压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防

治主题宣传日，开展形式多样的健康教育与健康促进宣传活动，

传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围不断扩大，传

播途径不断增多。

2.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小

学校 100%开设包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、

心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容的健康教育课，每

学期每班级不低于 6 学时。

3.开展社团活动。发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中

的积极作用，至少开展 1 次由社会团体组织和参与的集体性健身

活动。以村（社区）为单位，在 50%以上的村（社区）建立高血

压和糖尿病自我管理小组，探索慢性病自我管理模式，并依托慢

性病自我管理小组，组织辖区慢性病患者积极参与村（社区）自

我健康管理活动。

4.实施健康教育与健康促进。县乡各医疗卫生机构要依托基

本公共卫生健康教育和健康促进服务，广泛开展重点慢性病核心

知识和健康促进宣传教育活动，定期更换宣传专栏，有效举办健

康促进与咨询活动，提高居民重点慢性病防治知识知晓率并掌握

一定的管控技巧。

（五）强化慢性病全程防治

1.加强慢性病监测。组织开展全人群死亡登记工作，及时准

确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

开展冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变

化情况，评估慢性病预防与控制效果。各医疗机构严格执行 18

岁以上首诊测血压、高危人群（35 岁以上、家族史、肥胖）首诊

测血糖登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和患者，开展

规范化管理和健康指导，做好高血压和糖尿病病例发现、登记和

建档建卡及网络信息系统化管理工作，进一步提高高血压和糖尿

病患者的发现率和管理率。

2.加强慢性病行为危险因素监测。定期开展学生、机关企事

业单位职工定期体检，根据体检结果做出健康评估和慢病危害因

素干预。组织各医疗卫生机构开展慢性病危险因素监测，及时评

估慢性病干预措施效果，为调整慢性病预防与控制策略提供科学

依据。针对健康社区人群的健康问题开展社区诊断工作，并完成

社区诊断报告。

3.提高慢性病患者管理质量。实施“两病”用药和规范管理

示范创建活动。县医院、中藏医院设置有老年医学科或康复科，

实施基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗服务，落

实家庭医生签约服务责任，提高以高血压、糖尿病为主的慢性病

随访管理质量，规范管理率、控制率高于全省平均水平 5%以上。

4.加强卫生信息管理系统建设。进一步加强卫生信息网络化

建设，将慢性病管理系统与医院管理系统和医保、居民健康档案

系统进行整合，实现卫生信息资源共享。

5.发挥中医药服务在慢性病综合防治中的积极作用。广泛宣

传中医药养生保健知识，积极推广使用中医药适宜技术，乡镇卫

生院、村卫生室为慢性病患者提供中医药适宜技术服务分别达 6

类、4 类以上，为 65 岁以上老年人提供中医药健康管理。

6.强化慢性病医疗保障。落实慢性病患者基本医疗、大病保

险和重大疾病医疗救助政策，提高保障水平。畅通慢性病门诊就

诊渠道，及时将符合条件的慢性病患者纳入门诊就诊管理，规范

设置县、乡、村三级高血压、糖尿病药品专柜，落实延伸处方、

长处方政策，提高规范治疗可及性。

7.促进社会参与。引导社会资本、商业保险等社会资本和力

量参与慢性病防控工作。探索实施慢性病全程防治管理服务与养

老服务体系相融合机制，县城区所属社区设置日间照料中心，为

居家养老的半失能老人提供日间照料服务，县内所有养老机构均

有相应的医疗机构以医养结合、机构入住、协议服务等不同方式

提供医疗卫生服务。

六、工作步骤

（一）准备启动阶段（2023 年 3 月 15 日—5 月 15 日）。按

照省级慢性病综合防控示范区创评指标体系，制定创建工作方案，

成立组织机构，组建创评工作组和办公室，明确创建责任，召开

慢性病综合防控示范区创建启动会议，全面启动慢性病综合防控

示范区创建工作。

（二）创建实施阶段（2023 年 5 月 16 日－8 月 30 日）。在

创建工作领导小组统一领导下，根据示范区创建方案要求，由县

卫生健康局牵头，协调开展创建工作。各乡镇、县级有关部门依

据示范区创建工作责任分解清单，细化工作任务，明确责任人，

不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项

创建措施，全面完成各项创建任务。建立完善创建工作领导小组

成员单位定期联席会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。

认真组织开展示范区创建自评和线上初评工作，对照创建标准和

要求，严格自查，查缺补漏，确保创建效果。

（三）考核验收阶段（2023 年 9 月 1 日－10 月 31 日）。自

评和线上初评结束后，提出考核验收申请，各乡镇、县级有关部

门切实做好迎接考核的各项准备工作，按照工作安排，配合做好

现场考核评估，实现创建目标。

（四）持续巩固阶段（2023 年至下一周期复评审）。依托健

康县城、国家文明县城、国家卫生县城创建，将慢性病防治工作

与相关项目有机衔接整合，建立协同工作机制，持续深化慢性病

综合防治工作，巩固提升创建成果。

七、组织保障

为确保创建工作顺利进行，决定成立维西县创建省级慢性病

综合防控示范区工作领导小组，其人员组成如下：

组 长：黄龙新 县委副书记、县人民政府县长

常务副组长：李春梅 县人民政府副县长

副 组 长：周云芳 县卫生健康局局长

和群秀 县人民政府办公室副主任

成 员：赵 吉 县发展和改革局局长

和剑元 县教育体育局党组书记

余海军 县民政局局长

秦继禹 县财政局局长

赵 斌 县住房和城乡建设局局长

蔡茂森 县交通运输局局长

和丽春 县文化和旅游局局长

朱琴波 县市场监督管理局局长

朱李东 县统计局局长

张丽生 县医疗保障局局长

陈文光 县公安局副局长

赵东征 县总工会常务副主席

曹鉴群 县妇联常务副主席

钱晓君 团县委书记

赵鑫梅 县融媒体中心主任

戴青山 县疾控中心主任

钱 龙 保和镇人民政府代理镇长

张雪刚 永春乡人民政府乡长

和 进 攀天阁乡人民政府乡长

赵 宁 白济汛乡人民政府乡长

余丽文 康普乡人民政府代理乡长

和 英 叶枝镇人民政府镇长

和东盛 巴迪乡人民政府乡长

赵志忠 塔城镇人民政府镇长

和 磊 中路乡人民政府乡长

杨建军 维登乡人民政府乡长

领导小组下设办公室在县卫生健康局，周云芳同志兼任办公

室主任，张永菊同志任办公室副主任，工作人员根据需要从领导

小组成员单位抽调。领导小组负责方案与计划制定、组织实施、

协调管理、督导检查和考核评估；健全慢性病综合防控体系，明

确各部门职责与分工。领导小组办公室建立联络员工作制度，每

季度召开 1 次联络员会议，交流、研究、部署相关工作。各成员

单位要明确分管领导和指定 1 名联络员，具体负责本部门或单位

慢性病综合防控示范区建设相关工作和资料建档工作。领导小组

成员如有变动，由相应职务的人员自行接替，不再另行发文。

八、资料管理与上报

领导小组各成员单位要按照方案要求和职责分工落实好示

范区创建工作，做好资料收集整理归档工作，并于 2023 年 8 月

10 日前将相关资料分别以电子版和纸质版报领导小组办公室（联

系人及电话：黎媛 08878626512）。

九、督导考核

领导小组将按照《维西县创建省级慢性病综合防控示范区任

务分解表》（见附件），定期或不定期对工作进行现场督导检查。

对于工作开展不扎实、不到位的部门及单位，县人民政府将通报

批评，并追究相关领导及工作人员的责任。

附件：1.维西县创建省级慢性病综合防控示范区职责分工

2.维西县创建省级慢性病综合防控示范区目标责任分解表

维西傈僳族自治县人民政府办公室 2023 年 5 月 23 日印发