全县参保职工:

为贯彻落实国家、省、州、县关于职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关文件精神，平稳推进医疗保障深化改革工作，便于广大参保职工理解门诊共济政策，保障参保职工合法权益和门诊待遇享受，现将政策内容简要告知如下:

一、政策改革重点

   全县职工医保个人账户

二、待遇享受要素

（一）参加国家医疗保险对象；

（二）就诊购药需在定点医疗机构或定点零售药店；

（三）医保政策范围内的费用。

三、个人医保账户变动

职工缴纳医疗保险（总费用）共4类：基本医疗保险费、大病保险费、公务员医疗补助（企业参保单位不含该险种）、生育保险费。

（一）改革前：个人医疗保险缴费基数中，占比2.5%（35岁以下）、3%（36岁-45岁）、3.5%（45岁以上）的基本医疗保险费（单位缴纳），划入个人账户（医保卡）。

（二）改革后：个人医疗保险缴费基数中，占比2.5%（35岁以下）、3%（36岁-45岁）、3.5%（45岁以上）的基本医疗保险费（单位缴纳），不再划入个人账户（医保卡），统一划转医疗保险统筹基金账户，用于全县职工门诊共济。

例：某单位40岁参保职工个人医疗保险缴费基数为10000元。

改革前：每月划入个人医保账户（医保卡）=〔10000元×（基本医疗保险单位缴纳3%+基本医疗保险个人缴纳2%）〕+（10000元×公务员补助单位缴纳3.5%）=（300元+200元）+350元=850元

改革后：每月划入个人医保账户（医保卡）=（10000元×基本医疗保险个人缴纳2%）+（10000元×公务员补助单位缴纳3.5%）=200元+350元=550元。

四、获得两大利好

（一）门诊共济

保障内容：普通门诊（含门诊检查）

1.普通门诊报销

（1）职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用），纳入门诊报销。

①普通门诊起付线（门槛费）、报销比例：一级及以下定点医疗机构的起付线为30元/次，报销比例60%（比如：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站等）；二级定点医疗机构的起付线为60元/次，报销比例55%（比如：维西县人民医院等）；三级定点医疗机构的起付线为90元/次，报销比例50%（比如：迪庆州人民医院、大理州人民医院、省红十字会医院等）。退休人员报销比例在此基础上再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。

②普通门诊年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超出5000元，按照就诊定点医疗机构住院支付比例报销，划减当年基本医疗住院报销额度，基本医疗保险住院年度最高限额为70000元，可合并计算，即：5000元+70000元=75000元。

例：某单位40岁参保职工2023年1月1日至6月30日，已在医院门诊报销到8000元，当年5000元门诊限额已用完，超出的3000元，在当年基本医疗保险住院最高限额70000元中划减。7月1日至12月31日内还剩余住院额度67000元，剩余额度可用于门诊或住院。

2.门诊慢性病报销、门诊特殊病报销、急诊抢救（含院前急诊抢救）、国家医保谈判药品、日间手术等按照迪医保发〔2022〕54号文件执行。

（二）家庭共济

医保卡主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

1.绑定限制：参保职工本人（授权人）及其配偶（被授权人）、父母（被授权人）、子女（被授权人），仅限于云南省内参保缴费人员。

2.绑定用途：仅用于购买国家医保政策规定内的药品、器械、耗材、城乡居民基本医疗费、大额医疗费用补助、长期护理保险、商业健康保险等的个人缴费（付费）。不得用于体育健身、养生保健、健康体检等支出。

3.绑定流程：参保职工本人（授权人）通过微信搜索“云南医保”进入小程序—登录—点击个人账户共济绑定—填写共济使用人信息—签约承诺书—完成绑定。

4.注意事项：被授权人在定点医疗机构或定点零售药店就诊购药，需使用被授权人的医保卡（或电子医保凭证）进行结算，被授权人个人账户（医保卡）余额清零时，系统将自动从参保职工（授权人）个人账户划减费用。被授权人不得直接使用参保职工（授权人）医保卡（或电子医保凭证）结算。

   五、其他

（一）个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

（二）退休人员个人账户（医保卡）继续由统筹基金按现行比例划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。

（三）正常参保缴费是享受职工门诊共济保障机制的基础和关键，为减少治病费用支出，保障自身健康和家庭的幸福，请大家积极主动参与国家医疗保险。县医疗保障局呼吁，全县各级、各部门、企事业单位职工参保人员及其家属，请严格遵照门诊共济政策程序和规定进行就诊购药，共同建立互助、获益、普惠、安全的医疗保障健康环境。

维西傈僳族自治县医疗保障局

           2023年3月1日